AANMELDING nieuw NVvA lid

Voer in onderstaand formulier uw persoons- en bedrijfsgegevens in:
In de onderstaande kolom “gebruikersgegevens” kunt u het door u gewenste wachtwoord alvast invullen!

Gebruikersgegevens:

Wachtwoord *

Wachtwoord herhalen*

Soort lidmaatschap *
  Lid Starterslid Gastlid met ADvisie Gastlid zonder ADvisie Enkel abonnement op ADvisie

Persoonsgegevens:

Achternaam, voorvoegsels
(S.v.p. EERST achternaam dan voorvoegsel(s), door KOMMA gescheiden) *

Voornaam *

Voorletter(s) *

Titel voor

Titel achter

Geslacht *
Man Vrouw
Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *

Privéadres (straat + huisnummer) *

Postcode privé *

Woonplaats privé *

Land privé
Alleen indien niet Nederland

Telefoon mobiel privé

Telefoon privé

E-mail privé

Lidnummer SRA

Bedrijfsgegevens:

Bedrijfsnaam

Zakelijk adres (straat + huisnummer)
Verplicht indien het zakelijk adres gelijk is aan het verzendadres.
Studenten hoeven dit NIET in te vullen. *

Postcode zakelijk adres *

Woonplaats zakelijk adres *

Land zakelijk adres

Telefoon zakelijk

Fax zakelijk

Website zakelijk

E-mail zakelijk *

KvK-nummer

BTW-nummer
Alleen in te vullen als het factuuradres een zakelijk adres is.

Betalingsgegevens:

• Ik wil een korting op mijn contributie en maak daarom gebruik van een jaarlijkse automatische incasso. Hiertoe machtig ik de NVvA (alleen privérekening).
Geeft toestemming voor automatische incasso van ingevulde rekening.
Rekeningnummer

Gegevens werkzaamheden:

Werkzaam bij:
UWV/CWI Verzekeraar Bureau Arbodienst Zelfstandige Grote werkgever Gemeente Reïntegratiebureau Overig
Aandachtsgebieden werkzaamheden:
Arbo Reïntegratie Detachering Claimbeoordeling AOV Letselschade Overig
Geïnteresseerd in Platform:
Platform UWV Platform AOV & Letsel Platform AD11
Deelname aan OT Groep:
Ja Nee

Verzendgegevens:

Correspondentieadres:
Werkgever Privé
Factuuradres:
Werkgever Privé
Ontvangstadres ADvisie:
Werkgever Privé
Ontvangst e-mailadres NVVA digitale nieuwsbrief:
Zakelijk e-mailadres Privé e-mailadres

Vragen/opmerkingen: